第一章 总  则

第一条 为贯彻落实济南市基本医疗保险政策，加强学校大学生参加居民基本医疗保险管理工作，更好地保护大学生身体健康，形成良好学校防控机制，为学校卫生事业发展服务，根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》等相关规定，结合学校实际情况，制定本管理办法。

第二条 本办法所称大学生是指我校接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生（以下简称大学生）。

大学生医保工作关系是大学生在校期间的身体健康及医疗保障，是学校卫生健康事业的重要组成部分，应做到应保尽保。

第二章 部门分工职责

第三条 大学生参加居民基本医疗保险工作由学校后勤管理处、党委学生工作部、财务处、招生就业处、各二级学院，相互配合，分工负责。

第四条 后勤管理处的主要职责是：

（一）牵头大学生参保工作，协调各部门工作，督促各部门工作方案的执行。

（二）准确了解济南市居民基本医疗保险政策，保障及时宣传到位、贯彻实施。

（三）参加每年度济南市社会保险事业局驻济高校大学生参加居民基本医疗保险培训。

（四）负责汇总全校每年度参保学生信息，上报全校学生信息，对有问题信息及时反馈修改，保证学生顺利参保。

（五）负责住院及意外伤害等学生的现金报销材料收集、报销工作。

（六）负责校医院大学生医保定点医疗机构资质的维护及上报工作。

（七）负责济南市大学生参加居民基本医疗保险的宣传与教育培训工作。

第五条 党委学生工作部的主要职责：

（一）负责组织学生参加济南市居民基本医疗保险工作。

（二）组织学生进行济南市大学生参加居民基本医疗保险政策宣教工作。

第六条 各二级学院的主要职责：

（一）指定一名相对固定工作人员对接大学生医保工作。

（二）负责收集本学院参保学生信息并信息正确有效。

（三）负责收取保费并上交财务。

（四）负责本学院学生参保后医保使用的宣传教育，确保学生正确使用享受医保待遇。

第七条 财务处的主要职责：

负责代收学生医疗保险费用并交付社会保险账户。

第八条 招生就业处的主要职责：

负责协助面向每年度入学新生宣传驻济高校大学生医保报销政策，保障医保政策的贯彻实施。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第九条 大学生参加居民基本医疗保险基金筹集标准：

（一）个人缴费：大学生每人每年缴费标准执行济南市相关规定。

（二）政府补助按照国家规定的标准执行，由各级财政按规定共同承担，按年度列入财政预算，确保及时、足额拨付到位。

（三）济南市户籍的重度残疾（一、二级）大学生、农村低保对象等困难大学生，以及符合济南市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定（有优抚证）的复学军人，个人不缴费，由财政给予全额补助。

第十条 基本医疗保险按年度缴费。每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民基本医疗保险的缴费期。

第十一条 参保人在缴费期内一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇。

第十二条 参保人缴费后在缴费期内死亡以及由于参军、就业、户籍或学籍转出本市等原因，未享受下一医疗年度居民基本医疗保险待遇的，可向社会保险经办机构申请返还当年个人所缴纳费用。　　

第四章 基本医疗保险待遇

第十二条 大学生参加居民基本医疗保险不建立个人账户。参保人在全市范围内定点医疗机构就医实行即时结算。

第十三条 基本医疗保险基金用于支付参保人发生的门诊、住院以及门诊规定病种一定比例的医疗费用。

第十四条 参保人按医疗年度享受待遇。大学生的医疗年度为9月1日至次年8月31日。

第十五条 参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊规定病种医疗费用（含个人按一定比例负担部分），实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。

大学生住院的起付标准为：三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构（含社区卫生服务机构，下同）及乡镇卫生院200元。一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。

门诊规定病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。最高支付限额为20万元。

第十六条 参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院或门诊规定病种医疗费用，由居民基本医疗保险基金和个人按照以下标准分担：

大学生在三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%；在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%。

第十七条 参保人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民基本医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。

第十八条 参保人需转院到外地住院治疗的，必须符合下列条件：

（一）本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症；

（二）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的；

（三）接诊医疗机构的诊疗水平高于本市，且须为三级医疗机构。

参保人需要转院到外地住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科定点医疗机构专家提出意见后，报县（市）区社会保险经办机构备案，居民基本医疗保险基金支付按省（部）三级医疗机构的标准执行。

第十九条 参保人未经备案在外地发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金按照第十五条规定的标准减半支付。

第二十条 参保人发生本市居民基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按照第十六条的规定执行。

第二十一条 大学生因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民基本医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民基本医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。

第二十二条 参保人因参军、户籍或学籍转出本市等，其居民基本医疗保险待遇即时终止。

第二十三条 参保人在一个医疗年度内，就业后转为参加职工基本医疗保险的，自享受职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受居民基本医疗保险待遇；在一个医疗年度内，转为参加职工基本医疗保险后又失业，不再享受职工基本医疗保险待遇的，可继续享受本医疗年度居民基本医疗保险待遇。

第二十四条 参保人以下情况发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）因违反有关法律规定所致伤病的；

（二）自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的；

（三）整形、美容、矫正治疗的；

（四）因引产、流产和实行计划生育手术发生的；

（五）在境外发生的；

（六）有第三者责任赔偿的；

（七）其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。

第二十五条 参保人不得有下列骗取居民基本医疗保险待遇的行为：

（一）冒用、伪造参保人身份或者居民基本医疗保险有关凭证在定点医疗机构就医；

（二）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、单据或者有关证明材料，骗取居民基本医疗保险待遇；

（三）将个人居民基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行居民基本医疗保险费用结算；

（四）变卖使用居民基本医疗保险基金所得药品或者医用材料；

（五）其他骗取居民基本医疗保险待遇的行为。

第五章 管理和监督

第二十六条 大学生居民基本医疗保险执行统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

第二十七条 社会保险部门建立全市统一的居民基本医疗保险信息网络系统。

第二十八条 定点医疗机构及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

定点医疗机构应当为参保人提供合理、必要的医疗、药事服务。为参保人使用基本医疗保险目录范围外的药品、材料或者提供基本医疗保险目录范围外的服务时，应当事先征得参保人同意。

第六章 附  则

第二十九条 国家及济南市出台新的大学生参加居民基本医疗保险政策或相关政策变更时，执行新政策。

第三十条 本办法自公布之日起施行。